Tandklinikkens patientskema


For at kunne give en omhyggelig og sikker behandling samt opfylde Sundhedsstyrelsens krav til journalisering vil vi bede dig besvare en række spørgsmål.

CPR:
Efternavn:
Fornavn(e):
Erhverv:
Adresse:
Postnr.: By:
Tlf. privat:
E-mail:
Tlf. mobil:
Tlf. arbejde: Lokal:

 

Sygesikringsgruppe: Sygeforsikring Danmark
Ønske til konsultationstid: Dag(e): Tidspunkt(er):
Læge:
Tidligere tandlæge:
Hvem har evt. anbefalet klinikken?
Hvornår var du sidst til tandlæge?

 

Sygdom: Ja Nej
Sukkersyge?
Hjertesygdomme?
Epilepsi?
Smitsom leverbetændelse?
Forlænget blødningstendens?
Gigtfeber?
Blodtryksforstyrrelser?
MRSA?
HIV/AIDS?
Gigt?
Blødersygdom (hæmofili)?
Blodsygdom?
Forkølelsesår? (Herpes simplex)
Arvelige tilstande i forbindelse med tænder/tandanlæg?
Skader på mund og kæber?
Psykiatrisk lidelse/psykiske problemer?
Andet?

 

Læge, hospitalsbehandling: Ja Nej
Antikoagulantia?
Bestråling?
Cortisonpræparater?
Nervemedicin?
Insulin?
Penicillin?
Hydantoin?
Bisphosphonat?
Behandlet med transplantation?
Andet?

 

Overfølsomhed/allergier: Ja Nej
Penicillinoverfølsomhed?
Astma?
Allergi?
Lokalbedøvelse?
Overfølsomhed over for andet?

 

Adfærd: Ja Nej
Ryger?
Læskedrikke: Hvor ofte drikker du cola, juice?

 

Tænder: Ja Nej
Er dine tænder følsomme for:    
Varme?
Kulde?
Sødt?
Tygning?
Bløder dit tandkød ved tandbørstning?
Har du bemærket hævelse omkring tænderne?
Undgår du at børste tænder bestemte steder i munden?
Har du smerter fra tyggemuskler/kæbeled?
Har du smerter fra tænder?
Har du tænkt på at ændre dine tænders udseende?